Tekstgrootte
Kan lettergrootte niet verkleinen
Zet lettergrootte op groot
Sitemap
Bevolkingsonderzoek Midden-West Noord-Holland, Flevoland, Utrecht

Onderzoek aanmelden

Op 30 november 2017 is onderstaand formulier aangepast. U hoeft het BSN niet meer in te vullen. Om privacyredenen willen we het BSN namelijk niet meer via dit formulier ontvangen. Vul het daarom ook niet in bij 'Opmerkingen'.

Met onderstaand formulier kunt u een verzoek indienen om de foto's + verslag van een onderzoek dat is uitgevoerd bij het bevolkingsonderzoek borstkanker aan te melden voor MammoXL zodat u de foto's kunt ophalen in het webportaal: https://portal.mammoxl.nl/viewer

Let op:

  • Clienten met een negatieve beoordeling moeten altijd via dit formulier worden aangemeld. Deze clienten worden niet automatisch aangemeld.
  • Clienten die voor 1-9-2012 positief zijn beoordeeld moet u ook via dit formulier aanmelden.
  • Clienten die na 1-9-2012 positief zijn beoordeeld zijn al aangemeld voor MammoXL en hoeft u dus niet via dit formulier aan te melden.

Aanvragen worden alleen verwerkt op werkdagen tussen 9.00 en 16.30 uur.

Aanvragend ziekenhuis:
*
UZI nummer:
Naam aanvrager:
*
E-mail aanvrager:
*
Telefoonnummer aanvrager:
*
Meisjesnaam cliënt:
*
Voorletter(s) cliënt:
Geboortedatum cliënt:
Zoek de datum d.m.v. een kalender
Postcode cliënt:
Huisnummer cliënt:
Opmerkingen:

Velden met een * zijn verplicht.